一、适用课程
流行病学原理与方法
二、教学目标
（1）了解产后抑郁的概念；
（2）熟悉产后抑郁的诊断标准；
（3）熟悉产后抑郁的发病现状；
（4）掌握产后抑郁的相关影响因素；
（5）掌握产后抑郁的预防措施。
三、案例资料
（1）一般资料
李某，29岁，无严重躯体疾病史和家族精神疾病史，大专学历，从事会计工作，家庭经济条件一般。其自小随父母一起生活，兄妹两个，父母均为普通务工人员。李某性格较争强好胜，大专毕业后在家乡所在的城市找工作频频受挫。最终在一家小型私营企业担任会计。26岁结婚，丈夫为独生子，婚后夫妻二人感情和睦。婚后第二年，李某在没有心理准备的情况下怀孕了，夫妻二人商议后，决定生下孩子。怀孕期间，李某一直上班到产前一周才休息。怀孕期间，李某身体状况良好，情绪稳定，偶尔有悲伤和焦虑情绪。李某分娩时间较长，产程不太顺利，李某强忍疼痛，最后诞下一女孩。其个人喜欢男孩，丈夫喜欢男孩，当听到医生说是女孩的时候，李某就不说话了。产后3小时出现产后大出血，经全力抢救后好转。产后李某情绪低落，身体虚弱，母乳较少，婴儿吸吮厉害，乳头经常出血。因母乳吃不饱，婴儿经常哭闹不止。一周后，李某出现头痛、胸痛、心率加快等躯体症状，情绪极其低落，对生活没有信心，没有生女孩的幸福感和乐趣，有累赘和愧疚感。李某白天无精打采，晚上又失眠，心情压抑，烦躁，经常大发脾气，对任何事情都提不起兴趣，母乳更少了。而且李某一直担心孩子会生病，质疑自己没有能力将孩子养大。丈夫和公公、婆婆都想要男孩，未能如愿。丈夫和家里人也经常和她吵架，致使家庭关系紧张。
（2）主诉和个人陈述
主诉：头痛、胸痛、心情压抑、烦躁、易动怒2月余。
个人陈述：自从生孩子后，感觉我的生活完全变了，孩子每天哭闹，总认为自己带不好孩子。开始觉得比较烦，后来逐渐出现头痛、胸痛、心情压抑、经常想哭泣、烦躁、易发脾气。
（3）观察与他人反应
丈夫主诉：妻子平时性格较好强，生孩子后，生产不顺利，再加上她个人觉得生了个女孩没有面子，产后身体虚弱，奶水不好，孩子吃不饱好哭闹，所以情绪低落，烦躁、易发脾气，白天无精打采，晚上失眠，对任何事没有兴趣。
三、课前准备
（1）回顾抑郁症的概念、典型临床表现及预防相关知识；
（2）预习精神病流行病学这一章节的内容。
四、内容安排
（一）产后抑郁的概念及临床表现（3分钟）
产后抑郁症(postpartum depression，PPD)是女性于产褥期发生的一种精神障碍综合征,主要在产后2周出现, 4~6周症状明显, 其病程可持续3~6个月, 主要的症状表现为产后6周内第一次发病 (既往无精神障碍史)，通常表现为情绪持续低落,易激惹、易怒、注意力难以集中、对日常活动缺乏兴趣、睡眠障碍,严重者可出现妄想、自伤、自杀等症状。产后抑郁的主要临床表现按严重程度排名前5位依次为自责、失眠、焦虑、悲伤、哭泣；按出现频率划分为:100%出现的症状为自责、焦虑、容易哭泣；95.7%表现为工作能力下降、心境不良；93.6%表现为失眠, 其中以焦虑、自责、工作能力下降表现较为严重。
（二）产后抑郁的流行现状概述(5分钟)
PPD发生率的报道不一,世界各国PPD的平均发生率大约为13%，患病率为5%-60.8%。土耳其PPD的患病率为23.8%。埃及的PPD患病率为33.5%。印度PPD的患病率为12%，发病率为4.4%。在中国，2002~2009年报道的PPD患病率分别为10.2% (2002年) , 20.9% (2003年) , 7.3% (2004年) , 7.6% (2005年) , 10.6% （2006年), 11% (2008年)，25.8% (2009年)。针对中国孕妇最新的研究显示，妇女产后1月和6月PPD的患病率分别已高达37.7%和32.6%，具体见表1。
表1 中国妇女产后1个月和6个月PPD患病率情况
（三）产后抑郁的心理健康评估（10分钟）
1.爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）
EPDS由Cox等于1978年编制，1998年香港中文大学的Lee等编译成中文版的EPDS量表。EPDS共10个条目，每个条目以0分~3分赋值，0分(从未)、1分(偶尔)、2分 (经常)、3分(总是)。总分为30分,得分越高，表示抑郁程度越严重。总分＞9分即表示存在抑郁。本案例中，李某的EPDS得分为19分，表明抑郁程度较重。
2.90项症状自评量表（SCL-90）
SCL-90量表是国内外学者认可度较高的用于评估心理健康的测量工具，在实际应用中具有较好的信效度。该量表共有90个项目，包含躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性和其他共10个症状因子，每个条目均采用1～5级评分法：1分（没有），2分（很轻），3分（中等），4分（偏重），5分（严重），总得分越高，心理症状越严重。总分超过160分或阳性项目（得分≥2分）数超过43项或任一因子分超过2分，考虑心理症状筛查阳性。本案例中，李某的SCL-90得分为185分，表明其存在较严重的心理症状。
3.焦虑自评量表（SAS）
SAS由Zung于1971年编制，具有良好的信度和效度。量表采用四级评分，20个题项总分之和即为粗分。将其标准化即乘1.25后取整，可得到相应的标准分。焦虑总分低于50为正常；50～59分为轻度焦虑，60～69分是中度焦虑，70分以上是重度焦虑。本案例中，李某的SAS得分为76分，表明其存在重度焦虑。
（四）产后抑郁的病因分析(10分钟)
产后抑郁状的发病机制受到生理、心理及社会等多方面因素的影响, 而在众多影响因素中主要与生物学因素、孕妇心理因素、人格因素、社会学因素相关。
1.生物学因素
首先，女性围产期的的内分泌变化是主要因素。李某在围产期内体内激素水平的急剧变化是其产后抑郁发生的生物学基础。怀孕期间, 女性荷尔蒙雌激素和黄体酮增长10倍, 分娩后, 雌孕激素水平急剧下降, 在72 h内迅速达到以前水平。此外，李某滞产、难产和手术产所造成身体疼痛和不适，也是不可忽视的因素。
2.心理学因素
李某性感好强，产前找工作等负性事件使得李某产前情绪不稳定。认知偏差，自身存在重男轻女的传统观念，一直想生男孩，但未能如愿。李某孕期未做好母亲角色的心理准备，也是重要原因。
3.社会学因素
首先，李某缺乏家庭与社会支持，尤其是缺乏来自丈夫和其他家人的关心和帮助，家人传统的封建意识根深蒂固,家庭不和睦，影响李某的情绪，造成精神压力。其次，较一般的经济收入水平，也会使李某增加心理压力。
（五）产后抑郁的预防措施(12分钟)
1.医护人员的产前宣教
很多孕妇对于分娩知识掌握不足, 特别是初产妇更没有做好心理准备，情绪控制力缺乏。在孕期、分娩期、产褥期对其实施适当的干预措施十分重要。孕妇学校、围产期护理门诊、产前宣教等形式，通过集中授课、播放视频、一对一讲解，进行健康知识宣教，并发放书面宣传资料，从而达到减少产妇的恐惧和增加产妇对母亲这一角色变化的认同感，以预防产后抑郁症发生的目的。
2.医护人员的出院指导
提示家属主动关注产妇回家后的情绪变化，注意考虑产妇的心情，常常与产妇进行沟通来帮助产妇保持心情的愉悦。产妇出院后，医护人员需要定期电话回访，社区母乳喂养支持系统会到产妇家中探访，指导产妇做好外阴和乳房的清洁以及母乳喂养和婴儿护理，了解母婴的精神健康状态，同时观察产妇身体恢复好转程度，鼓励其做得好的方面以增强其信心。
3.孕妇自身充足的睡眠
产妇分娩过程中，消耗了大量的体力和能量，身体急需更好的恢复；产褥期，产妇需要母乳频繁定时地喂养婴儿，无论白天还是夜晚，这样必然耗损其大量精力。所以，充足的睡眠至关重要：（1) 当婴儿睡着时，产妇一定及时同步休息，即使没有瞌睡，闭目养神也是必要的，只有休息能保证，才能更好地预防和远离阴郁的心情。（2）在产褥期，应尽量减少亲朋好友的探视，给产妇营造一个安心舒适的家庭环境，避免因人多事杂打扰母婴引发产妇躁动的情绪。
4.孕妇健康饮食和适度锻炼
产褥期每天需要大量地给婴儿提供母乳，自身营养需要补充。如果营养的失衡会使产妇产生抑郁情绪。研究表明，锰、锌、铁和一些维生素的缺乏，会影响产妇的精神状态，建议产妇多吃些粗粮、核桃、海带、新鲜的水果和蔬菜等。同时家人需要准备饭菜时，要更多地倾向于产妇的胃口食欲需求，不仅要保证健康的饮食，更要保证产妇吃的舒心和满足。产妇在家也是需要进行适度的锻炼，如散步、简单的瑜伽动作等，有条件的可以在家跑步机跑跑步，做一些力所能及的家务，这样一方面可以转移对婴儿哭闹引起的烦躁情绪的注意力，另一方面也可以起到产后恢复调节心情的作用。
5.孕妇育儿知识的学习
产妇要积极加强学习产褥期的心理健康知识和育儿经验，不至于在照顾婴儿时出现手足无措，心底发毛的紧张情绪，而是真正地运用理论在实践中，体验作为母亲的快乐和成就感，并且能把辛苦化为幸福的动力。同时保持良好的心情，也是促进母乳较好分泌的重要因素。
6.家庭支持
孕妇家人需要尽职尽责，做好物质和精神上的支援工作，精神上对产妇有更多的理解，积极关注其心情变化，倾听产妇的倾诉，有委屈、有需求、有不良情绪时，及时调节和疏导。生活中更多对照顾母婴的亲力亲为:主动给婴儿更换尿不湿、新生儿沐浴、新生儿抚触，正确的姿势抱婴儿、哺乳后轻拍背部使婴儿排出胃内误吸的空气。充分发挥家庭支持系统干预作用，耐心的照护产妇及新生儿，从而使产妇感到放心，达到预防抑郁的发生。
相关参考资料：
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